• Wide screen resolution
  • Narrow screen resolution
  • Increase font size
  • Decrease font size
  • Default font size
  • default color
  • red color
Главная Статьи Интересное Дистресс плода при беременности и во время родов
Дистресс плода при беременности и во время родов PDF Печать

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Дистресс плода при беременности и во время родов.

В.A. Потапов

Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии.

Вопрос диагностики состояния плода является ключевым в акушерстве. Оно во многом определяет стратегию ведения беременности и родов, конечная цель которой заключается в обеспечении эффективной помощи в рождении живого здорового ребенка. Революция в медицинских технологиях конца 20-го века дала акушерам новые неинвазивные методы прямого исследования плода и его функций, которые определили изменение акушерских приоритетов и стали основными в диагностике состояний плода. Это ультразвуковая визуализация и фотометрия, кардиотокография (КТГ), ультразвуковая допплерометрия скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, плаценты и матки. Перспективы новых диагностических технологий были очевидными:

• более ранняя диагностика неблагополучия плода, и прежде всего, внутриутробной гипоксии по данным КТГ;

• обьективизация критериев степени тяжести плацентарной недостаточности по данным ультразвуковой плацентоскопии и исследование маточно-плацентарного и плодно- плацентарного кровотока;

• диагностика задержки роста плода по данным ультразвуковой фотометрии;

• контроль за эффективностью лечебных мероприятий при плацентной недостаточности и гипоксии плода. Последнему вопросу были посвящены значительное количество диссертаций разного уровня, монографий и публикаций в прессе.

Благодаря революционным диагностическим технологиям мы узнали больше о физиологии и патофизиологии плода, более обстоятельно выучили патогенез внутриутробной гипоксии с учетом всех ее звеньев, разработали многочисленные комплексные схемы лечения плацентной недостаточности. Но, даже, после 25 лет широкого применения накопленного опыта, мы не смогли осуществить революцию в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, отставая по этим показателям от развитых стран. Поэтому конечно появился вопрос необходимости изменения основной концепции перинатальной охраны плода в практическом акушерстве. То есть стала очевидной необходимость замены следующего утверждения: «Диагностика страдания плода на ранних стадиях проводиться с целью более ранней коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод». Основой для создания новой идеологии перинатальной охраны плода в большинстве развитых стран стало внедрение в практику здравоохранения принципов принятия медицинских решений, основанных на доказательной медицине и международных стандартах предоставления помощи. Их конечная цель - это достижение лучших результатов для пациента.

Следовательно, основные позиции современного практического подхода к диагностике и лечению внутриутробного страдания плода нашли отображение в клиническом протоколе «Дистресс плода при беременности и во время родов» (приказ МЗ Украины № 900). Я прокомментирую некоторые положения данного приказа, поскольку считаю, что это наиболее революционный, и к сожалению, наиболее скандальный протокол.

Принципиальные позиции в изменении практического подхода к перинатальной охране плода включают:

1. Изменение сути терминологии внутриутробного неблагополучия плода

Мы все прекрасно знаем и не отрицаем, что кислородная недостаточность является основным патогенетическим фактором, который приводит к нарушению функций организма плода, обменных процессов и в конечном результате - возникновению терминального состояния. К трем этапам патофизиологического процесса относятся:

• гипоксемия, сопровождающаяся низким содержанием кислорода в крови (адаптация) и длится около 3-х недель;

• гипоксия, которая сопровождается снижением содержания кислорода в тканях (компенсация) и длится несколько часов;

• асфиксия - прогрессирующая гипоксия с метаболическим ацидозом (декомпенсация), которая длится в течение нескольких минут.

Следовательно, возникает вопрос – всегда ли правильно мы ставим диагноз: гипоксемии, когда отсчет идет на дни или недели и которая не имеет фатальных последствий; гипоксии, когда отсчет идет на часы и которая опасная для жизни; асфиксии, когда отсчет идет на минуты и которая приводит к катастрофе? Ведь неправильный диагноз влечет за собой неправильные действия!

Обращаю ваше внимание на то, что существует утверждение, которое было озвучено еще в 1993 году (Guidelnes for Perinatal Care ACOG & AAP, 1993): «Вывод о том, что плод во время беременности или родов перенес гипоксию, должен основываться на выявлении:

• выраженного метаболического ацидоза (в крови из пупочной артерии, рН ниже 7,0);

• низкой оценки по шкале Апгар (0-3 балла) в течение больше 5 минут;

• наличию судорог или мышечной гипотонии, комы или гипоксично-ишемичной энцефалопатии в новорожденного в раннем послеродовом периоде;

• признаков полиорганной дисфункции (поражение других органов).»

То есть необходимы биохимические и клинические свидетельства данного состояния. Диагностика внутриутробной гипоксии плода возможна только во время родов! Диагностика интранатальной гипоксии базируется на определении метаболического ацидоза (рН < 7,00) у крови, взятой из предлежащей части плода в родах. (K.Niswander, A.Evans. Manual of Obstetrics, 1999). Всегда ли мы можем провести такие исследования? Я считаю, что в большинстве случаев в рутинной врачебной практике отсутствует техническая возможность определения ацидемии в плода в процессе родов.

Следовательно, другие признаки, которые мы раньше использовали для диагностики гипоксии, подлежат сомнению. Например, наличие мекония в околоплодных водах. Ведь до 20% родов выделяются наличием мекония, но только менее, чем в 5% родов присутствует гипоксия плода, определяемая наличием ацидоза. Относительно патологических изменений частоты сердечных сокращений плода, то они являются отображением не только гипоксии, но и рефлекторных реакций со стороны центральной нервной системы (сжатие головки во время родов), или определяемые состоянием матери (синдром сжатия нижней полой вены в положении на спине, гипертермия, обезболивание в родах, действие других лекарственных средств и т.д.).

Значит следует признать, что в общепринятой врачебной практике не существует единственной методики, признака или теста, применение которых в процессе беременности и родов могло бы подтвердить наличие интранатальной гипоксии (ACOG & AAP, 2003). Поэтому термины «хроническая гипоксия плода» и «острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в рутинной врачебной практике не применяются показатели кислородного обеспечения плода, а именно метаболического ацидоза. Подчеркиваю, гипоксия - это не диагноз! Гипоксия - это патофизиологический процесс!

Ведущие профессиональные организации акушеров-гинекологов мира не рекомендуют использовать следующие термины, так как они отошли в прошлое:

• «хроническая гипоксия плода» (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсованная);

• «острая гипоксия»;

• «угроза гипоксии или асфиксии»;

• «фетоплацентарная недостаточность».

Истинные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинного кровотока установить с помощью современных неинвазивных методов исследование невозможно! Поэтому в наше время все нарушения функционального состояния плода определяют термином «Дистресс плода» (от distress- страдание).

2. Увеличение объема циркулирующей крови, эссенциале. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода.

Необходимо изменение конечной цели диагностики внутриутробного состояния плода, а именно - выявление дистесса плода, при котором нужна не медикаментозная терапия, а оперативное родоразрешение. Из позиций доказательной медицины известно, что безотлагательное родоразрешение и эффективная реанимация новорожденного - единственное вмешательство, которое может улучшить результат (ACOG & AAP, 2003). Ведь не существует ни одного эффективного метода медикаментозного или немедикаментозного лечения дистресса плода(уровень доказательности А), как во время беременности, так и в родах. Медикаментозная терапия дистресса плода во всех протоколах мира отсутствует! Согласно разработанного протокола, сегодня мы гипоксию плода не лечим! В одних случаях есть беременные, которые требуют срочного родоразрешения вследствие состояние плода, с целью предоставления реанимационных мероприятий новорожденному. Во всех других случаях мы просто наблюдаем состояние плода.

На сегодняшний день доказана неэффективность следующих вмешательств при дистрессе плода (уровень доказательности А): постельный режим, аспирин и дипиридамол, эстрогены, кислород, глюкоза, витамины, метаболиты, токолитики, блокаторы кальциевых каналов,увеличение объёма циркулирующей крови,эссенциале,актовигина.

Почему результаты медикаментозной терапии дистресса плода меньше, чем ожидалось?

Во-первых: медикаментозное лечение не устраняет причины дистресса, не имеет влияния на перинатальные результаты, в большинстве случаев является тщетным, а в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода. Во-вторых, самое важное: медикаментозная терапия отдаляет момент своевременного родоразрешения при дистрессе плода во время беременности и в родах, а следовательно и своевременность предоставления эффективной реанимационной помощи новорожденному.

Поэтому в наше время мы оставляем только следующие этапы неотложной помощи при дистрессе плода во время беременности и в родах:

• избегать положения роженицы на спине;

• прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;

• если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;

• если дистресс плода продолжается, необходимое безотлагательное родоразрешение.

3. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода

Относительно изменения критериев диагностики внутриутробного состояния плода, мы сделали актуализацию на критериях диагностики, которые с высокой достоверностью ассоциируются с метаболическим ацидозом, неблагоприятными перинатальным результатами и требуют срочного оперативного родоразрешения (после 30 недель беременности):

• Аускультация сердцебиения плода по новым данным физиологический норматив составляет 110-170 уд./мин.; патологическая частота сердечных сокращений (дистресс плода): тахикардия > 170 уд./мин. и брадикардия < 110 уд./мин.

• При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода, необходимо проведение кардиотокографического исследования и биофизического профиля плода. Достижение хотя бы одного из показателей КТГ уровня, свидетельствующего о дистрессе плода, является показанием для экстренного родоразрешения при сроке беременности больше 30 недель.

Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарское сечение показано при:

а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин. и вариабельности ритма - 2 уд./мин. и меньше (монотонный ритм), которые в 90% случаев ассоциируются с глубоким метаболическим ацидозом

б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.

в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.

г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.

Во 2-ом периоде родов применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов показано при:

а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.;

б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.

в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.

О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:

- замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин. независимо от вида и амплитуды децелерации относительно БЧСС;

- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.

• Для оценки плодно-плацентного кровотока хорошо известно о необходимости исследования кровотока в маточной артерии, сосудах мозга, аорте и так далее. Но на сегодняшний день во всем мире доказанным стандартом является исследование кровотока в пупочной артерии. Она достаточно легко визуализируется, практически в 100% случаев. Конечным звеном кровотока для артерии пуповины являются сосуды ворсин хориона, потому кровоток в них является отдельным показателем для оценки всего кровотока плода и его функционирования.

При допплеровском измерении скорости кровотока в пупочной артерии плода для нормального кровотока характерна высокая конечная скорость диастолического кровотока.

Патологические типы кровотока:

- для сниженного кровотока характерное систоло-диастолическое соотношение (S/D) > 3. Многие пользуются индексом резистентности и пульсационным индексом, но стандартом на сегодняшний день остается систоло-диастолическое соотношение. При S/D > 3, проводится повторное исследование в зависимости от биофизического профиля плода. Лечение не проводится:

- нулевой и реверсивный кровоток в пупочной артерии являются признаками критического нарушения плодно-плацентного кровообращения, за которыми следует антенатальная гибель плода, если не начато срочное оперативное родоразрешение. При наличии нулевого кровотока, антенатальная гибель плода наступает через неделю, при реверсивном - в течение трех суток.

• В случае выявления мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря, необходимо помнить, что только наличие густого мекония в амниотической жидкости в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения. Наличие незначительных примесей мекония в околоплодных водах не указывает на дистрес плода, однако свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения за состоянием плода в родах.

Хочу подчеркнуть, что в нашей клинике жестко контролируется выполнение данного приказа. Если в 2006 году перинатальная смертность составляла 6,2 %0 (на 1748 родов), то за 8 месяцев 2007 года мы добились показателя перинатальной смертности - 2,8%0 (на 1713 родов) с учетом плодов, имевших низкий вес при рождении. Я думаю, что приведенные цифры являются наиболее убедительным доказательством оценки прогрессивности технологий, о которых сегодня идет речь.

Предлагаем Вашему вниманию некоторые вопросы к проф. Потапову Валентину Александровичу, которые прозвучали во время обсуждения и дискуссии:

Вопрос: Увеличился ли процент кесарского сечения в результате соблюдения требований данного протокола? Если - да, то на сколько?

Проф. Потапов В.А.: Процент кесарского сечения действительно вырос с 11% до 15%. На данном этапе мы изучили и проанализировали причины роста данного показателя и пришли к выводу, что это не сколько связано с вопросами кесарского сечения при дистрессе плода, сколько с повторным кесарским сечением у женщин с рубцом на матке.

Вопрос: Как часто Вы применяете акушерские щипцы?

Проф. Потапов В.А.: Практически не применяем. Сегодня во всем мире акушерские щипцы рассматриваются как результат неправильной тактики родоразрешения. Конечно бывают экстренные ситуации, но мы пользуемся вакуум-экстрактором.

Вопрос: Были ли ошибочные диагнозы Дистресса плода ?

Проф. Потапов В.А.: Вы, очевидно, обратили внимание на то, что критерии дистресса плода достаточно жесткие. Все они с 90% достоверностью свидетельствуют о развитии метаболического ацидоза у плода. Поэтому сегодня, когда мы ставим диагноз «дистресс», ошибок очень мало. В нашей клинике каждый случай кесарского сечения по поводу дистресса плода анализируется группой врачей-экспертов, буквально на следующий день. Это делается для того, чтобы не было поводов сделать кесарское сечение под «маской» дистресса плода.Кроме того, диагноз Дистресса плода должен быть подтвержден документально: результаты КТГ и допплеровского исследование кровотока добавляются к истории родов.

Вопрос: Много ли детей, родившихся путем операции кесарского сечения по поводу Дистресса плода имели высокую оценку по шкале Апгар?

Проф. Потапов В.А.: Очень мало было новорожденных с высокой оценкой по шкале Апгар. В этих случаях Дистресс плода во время родов был вызван, скорее всего, пуповинными факторами: двухкратное (трехкратное) обвивание пуповины вокруг шеи, или истинные узлы пуповины. Когда возникал острый дистресс, мы успевали вовремя провести родоразрешение. Действительно, деть рождались в достаточно удовлетворительном состоянии без признаков развития острого метаболического ацидоза, так как для его развития нужно время.

Вопрос: Каким образом Вы учитываете изменения в плаценте по данным УЗИ?

Проф. Потапов В.А.: Изменения в плаценте, обнаруженные во время УЗИ вообще не учитываются, сегодня отошли от этого. Поэтому оценка плаценты по степени зрелости (I, ІІ, ІІІ), а также такие термины, как например, «преждевременное созревание плаценты» отошли в прошлое и не должны применяться. Сегодня не доказана корреляция между изменениями в плаценте и перинатальными результатами.

Проф. Воронин Корнелий Валентинович: Валентин Александрович, хоть мы работаем на одной кафедре и Вы являетесь моим учеником, чем я очень горжусь, но у меня есть давний вопрос, который я вам задавал. Поскольку Ваш доклад получил такой отзыв среди врачей, и поскольку Вы принимали участие в создании клинического протокола, я задам этот вопрос опять. Вы так уверенно говорите обо всем этом, неужели у Вас не возникает сомнений?! Ведь инструментальные наблюдения в полном объеме могут себе позволить только та часть наших коллег, которые работают в частных клиниках. Но мы имеем систему здравоохранения, которая к европейской приблизится только в каком-то будущем. Следовательно, выходит что сегодня мы врачу даем право поставить диагноз дистресса в любом участковом, районном, областном роддоме и при этом требуем от него полного обеспечения инструментального подтверждения Дистресса плода.Но какова цена ошибки? Кесарское сечение! Ведь, как Вы сказали, патогенетического лечения нет!

Значит, выходит так, что поставили диагноз дистресс - и разворачиваем операционную, у врача другого же пути нет! Неужели у Вас самого не возникает такого рода сомнений?!

Проф. Потапов В.А.: Уважаемый Корнелий Валентинович, это все было учтено. Я дам ответ на Ваш вопрос, интересный из практических позиций. Если в районе нет соответствующей аппаратуры, но аускультативно (первый этап) оказывается нарушение сердечного ритма в виде тахикардии выше 170 уд./мин., или брадикардии менее 100 уд./мин., то врач обязан такую женщину срочно направить на третий этап предоставления медицинской помощи. Это все в протоколе указано. Если же возникает такая ситуация в родах, то врач обязан принять решение о родоразрешении. Лечебные учреждения третьего уровня аккредитации оснащены в полном объеме. Например, в нашем лечебном заведении 12 кардиотокографов, 3 ультразвуковых аппарата. Сегодня много акушерских отделений на уровне районов оснащены ультразвуковыми аппаратами и кардиотокографами. Мы должны к этому стремиться, для этого существует программа, которая сегодня реализуется.

Проф. Коломийцева Антонина Георгиевна: Я считаю, что сегодняшний доклад, озвученный во время данной конференции в присутствии врачей практической системы здравоохранения, просто вредный и сбивает врачей из толку. Очевидно необходимо на ближайшем форуме обсудить данные вопросы, для того, чтобы практикующий врач знал, что делать. Я могу согласиться только с одним выводом: если ситуация возникает в родах, тогда – да - необходимо делать кесарское рассечение. Не могу согласиться с тем, что не нужно применять акушерские щипцы! Щипцы применять нужно! Если ситуация экстренная, то обычно медикаментозное лечение уже не убедительное, подчеркиваю - в экстренной ситуации! Но если это беременность, как можно сказать, что нельзя лечить?!

Проф. Потапов В.А.: Благодарю, Антонина Георгиевна, но я хочу обратить Ваше внимание, что ни в одной развитой стране мира лечение не проводится. Есть рекомендации экспертной группы ВОЗ, где лечение гипоксии плода не рекомендуется.

Реплика из зала: Нужно лечить состояния, которые приводят к гипоксии плода!

Проф. Потапов В.А.: Правильно. Абсолютно верно. Лечение гипоксии плода не существует, есть лечение состояний матери, которые приводят к развитию дистресса плода.Медикаментозное лечение в перинатальном периоде неэффективно! Это доказано по любому препарату! Глюкоза, например, вызывает метаболический ацидоз и приводит к тяжелым необратимым состояниям; бета-адреномиметики вызывают синдром «обкрадания плода», улучшая экстраплацентный кровоток и обедняя плацентное русло; что касается кислорода, то мы точно знаем, что он вызывает спазм плацентных сосудов, а не наоборот - расширение. Сегодня уже всем хорошо известно, что кислородным обеспечением на периферии управляют не тонус сосудов, не объем кровообращения, а метаболизм в тканях. По поводу любого препарата я могу сказать то же самое.

Вопрос: Расшифруйте, пожалуйста, что Вы имеете в виду под понятием «состояние матери»?

Проф. Потапов В.А.: Состояние матери, которое приводит к ухудшению состояния плода. Если есть гипертензия, лечите гипертензию; гипотония - лечите гипотензию, тем более, что она в большей мере вызывает страдание плода, чем гипертензия; лечите эклампсию; лечите невынашивание, то есть все состояния, которые приводят к страданию плода. Но, если эффекта нет, то родоразрешение после 30-ти недель беременности дает наилучшие результаты. Мы с данной технологией работаем уже около 10-ти лет и достигли значительных результатов. Сначала мы боялись проводить кесарское сечение в 30 недель беременности, а сегодня абсолютно не боимся.

Вопрос: Какая тактика врача должна быть при наличии признаков страдания плода при сроке беременности до 30 недель?

Проф. Потапов В.А.: Этот лучший вопрос, который сегодня прозвучал, потому что мы не знаем что делать до 30 недель! Это интервал, который необходимо заполнить.

Вопрос: Что Вы можете сказать по поводу применения актовегина?

Проф. Потапов В.А.: Пока еще ничего не могу сказать по поводу актовегина. В протоколе его нет. Есть исследования, которые проводятся, но они еще требуют обобщения.

Проф. Потапов В.А.: В завершение я хочу сказать следующее: если количество не переходит в качество, то необходимо выяснить, отчего это происходит. Медицинский мир посмотрел на этот вопрос другими глазами, изменил свою позицию и достиг значительных успехов, которых мы пока еще не имеем. Мы предприняли первый шаг в данном направлении, создав этот протокол.

Уважаемые коллеги!

К сожалению, нет возможности на страницах журнала осветить полностью дискуссию, которая длилась почти 30 минут. Мы постарались сохранить хронологию вопросов первой части обсуждения.

Учитывая актуальность и значимость этой темы, предлагаем продлить обсуждение на страницах нашего журнала. К дискуссии приглашаем как ученых, так и практикующих врачей, абсолютно всех, кого этот вопрос не оставляет безразличным.

Через отмену лечения гипоксии плода – к снижению перинатальных потерь.

Жіночий лікар №5 2007, стр.12

Оценка эффективности использования диагностических технологий в решении задач перинатальной охраны плода

Доклад на научно-практической конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в акушерской, перинатальной и гинекологической практике. Перинатальные инфекции» (20-21 сентября 2007 г., г. Одесса)

В.A. Потапов, доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии.

Источник: www.medlinks.ru

 

 

Комментарии  

 
0 #1 26.12.2014 13:37
В нашей медицине до сих пор довлеет авторитарность и "экспертное" мнение. Разговоры о доказательной медицине в РФ лишь красивая вывеска которой прикрывается профессура в "своих" выступлениях. Нет у нас доказательной медицины на основании которой разрабатываются клинические рекомендации и протоколы! Нет! Поэтому не нужно изобретать велосипед, а брать проверненные зарубежные протоколы, утверждать и работать по ним!
Цитировать
 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить




_ Издательский дом "Семья". cuvalla@yandex.ru; Телефон: 0542 364480, 066 2177361; Адрес: г. Сумы ул. Д. Коротченка 2